BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.	Tinjauaan Teori
1.	Definisi Indeks Masa Tubuh
Indeks Masa Tubuh (IMT) dihitung sebagai berat badan dalam kilogram (kg) dibagi tinggi badan dalam meter dikuadratkan (m²) Rumus (IMT = Kg/TB²), IMT secara internasional sebagai alat untuk mengindentifikasi berat badan dan obesitas (Hill, 2005).
Pertengahan tahun 1980-an, prevalensi obesitas telah meningkat secara tetap dan terjadi baik di Negara-negara barat dan negara-negara non barat, dan tidak ada indikasi angka ini akan berkurang. Ibu hamil dengan IMT lebih yaitu kelebihan berat badan dan obesitas pada hakekatnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas menyebabakan hipertensi, hyperkolesterol, hyperglikemia (3H) (Sarwono, 2006).
Prevalensi IMT lebih, khususnya obesitas meningkat di seluruh dunia hamper pada setiap Negara dan pada semua kelompok usia. Obesitas juga muncul di beberapa Negara miskin di dunia. Secara normal, masalah obesitas pertama kali muncul pada populasi makmur, namun pada decade belakangan ini, obesitas lebih tinggi pada kelompok dengan tingkat pendidikan, pendapatan dan social yang rendah (Astrup, 2005).
Kenaikan berat badan hamil selama kehamilan berkisar pada angka rata-rata 12.500 gram (12,5 kg). Kisaran berat badan ibu hamil dibagi dua komponen besar yaitu komponen janin (janin, plasenta, dan cairan amnion) dan komponen ibu (uterus, payudara, darah cairan extraselluler dan lemak).
                       
Gambar 2.1, Tabel  BB Hamil
   Sumber : http:/arali2008,wordpress.com
Komponen janin (janin, plasenta dan cairan amnion) dijaga konsistennya agar janin dapat tumbuh dengan normal, komponen janin tergantung dari komponen ibu ( uterus, payudara, darah, cairan extraseluler dan lemak), Komponen ibu tergantung dari status berat badan (BB) dan tinggi badan (TB), Status BB dan TB sebagai dasar untuk dapat menghitung berat badan ideal dan sebagai indikator pertumbuhan berat badan janin
Menurut  Sarwono, 2006 IMT ≥ 25 Kg/m² (obesitas) pada kehamilan adalah berat badan yang melebihi berat badan ideal saat kehamilan. Lamanya umur kehamilan yaitu 280 hari atau 40 minggu dibagi ke dalam 3 triwulan/trisemester, kehamilan triwulan I antara 0- 12 minggu, kehamilan triwulan II antara 12-28 minggu, kehamilan triwulan III antara 28-40 minggu, rata-rata penambahan berat badan perminggu saat kehamilan (350–400gr/0,35–0,4kg), 0,35kg diambil nilai terendah karena pertambahan berat badan ideal saat kehamilan ditekankan pada kualitas (mutu) bukan pada kuantitas (banyaknya) Berat Badan Ideal saat Kehamilan (BBIH) yaitu perkembangan Umur Kehamilan (UH) sesuai dengan masa tumbuh kembang kandungan dengan rumus (Broca) : BBIH = BBI+(UH X 0,35), (Indriati, 2010).
2.	Faktor-faktor yang berhubungan dengan IMT
1.	Usia
Prevalensi IMT lebih (obesitas) meningkat secara terus menerus dari usia 20-60 tahun. Setelah usia 60 tahun, angka obesitas mulai menurun (Hill, 2005). Hasil survey kesehatan inggris (2003) menyatakan bahwa kelompok usia 16- 24 tahun tidak beresiko menjadi obesitas dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih tua. Kelompok usia setengah baya dan pensiunan memiliki resiko obesitas yang lebih tinggi (Hill, 2005).
2.	Jenis Kelamin
Kebanyakan wanita termasuk kategori obesitas, distribusi lemak tubuh berbeda berdasarkan jenis kelamin, pria cendrung mengalami obesitas visceral (abdominal) dibandingkan dengan wanita. Proses-proses fisiologis dipercaya dapat berkostribusi terhadap meningkatnya simpanan lemak pada perempuan (Hill, 2005).
3.	Genetik
Beberapa bukti menunjukan bahwa factor genetic dapat mempengaruhi berat badan seseorang. Diperkirakan lebih dari 40% variasi IMT dijelaskan oleh factor genetic. IMT sangat berhubungan erat dengan generasi pertama keluarga. Penelitian menujukan bahwa orang tua obesitas menghasilkan proporsi tertinggi anak-anak obesitas (Hill, 2005).

4.	Pola Makan
Pola makan ibu hamil cendrung lebih meningkat, ibu hamil mengkonsumsi makanan siap saji yang mengandung tinggi lemak dan tinggi gula. Alasan lain yang meningkatkan kejadian obesitas yaitu peningkatan porsi makanan.
Penelitian bahwa ibu –ibu hamil yang mengkunsumsi makanan tinggi lemak lebih cepat mengalami peningkatan berat badan disbanding mereka yang mengkonsumsi makanan tinggi karbonhidrat dengan jumlah kalori yang sama. Ukuran dan frekwensi asupan makanan juga mempengaruhi peningkatan berat badan dan lemak tubuh (Abramovitz, 2004). 
5.	Kebiasaan Merokok
Kecendrungan seseorang untuk mengalami peningkatan berat badan dapat diakibatkan oleh beberapa factor misalnya berhenti merokok. Merokok menyebabkan peningkatan rasio metabolism dan cendrung untuk menurunkan intake makanan dibandingkan dengan orang yang tidak merokok
6.	Aktifitas Fisik
Rendahnya aktifitas fisik merupakan factor resiko untuk peningkatan berat badan dan sekali atau dua kali jalan-jalan pendeksetiap minggu tidak cukup untuk mengkompensasi hal ini.Sebagai contoh, latihan fisik selama 30 menit per hari dianjurkan oleh American Heart Foundation dan WHO tidak cukup untuk mencegah peningkatan berat badan dan obesitas, latihan fisik yang dibutuhkan ialah selama 45-60 menit perhari (Astrup, 2005).
3.	Bahaya IMT ≥ 25 Kg/M² (Obesitas) Terhadap Kehamilan.
a.	Perubahan pada Sirkulasi Darah.
      Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, volume darah ibu dalam kehamilan betambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremnia. Volume darah akan bertambah banyak kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu. Ibu yang mempunyai penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis. (Sarwono, 2006).
b.	Obesitas (IMT ≥ 25 Kg/M²) Dan Hypertensi
        Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang berlebihan di jaringan lemak tubuh dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Hubungan obesitas dan hipertensi telah diketahui sejak lama dan kedua keadaan ini sering dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Diketahui terjadinya resistensi leptin merupakan penyebab yang mendasari beberapa perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik pada hipertensi dengan obesitas. (Siswono, 2007)
         Banyak penelitian membuktikan adanya hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hipertensi dan diduga peningkatan berat badan berperanan penting pada mekanisme timbulnya hipertensi pada orang dengan obesitas. Mekanisme terjadinya hal tersebut belum sepenuhnya dipahami, tetapi pada obesitas didapatkan adanya peningkatan volume plasma dan curah jantung yang akan meningkatkan tekanan darah. (Siswono, 2007)
c.	Risiko ibu hamil dengan obesitas. 
Resiko yang dialami oleh ibu hamil dengan obesitas yakni :
1) Pre eklampsia. Cirinya, kaki bengkak dan adanya penimbunan cairan tubuh, disebut juga retensi air. Akibat bengkak, aliran darah ke janin terhambat dan dapat menuju ke eklampsia dan ini dapat berakibat fatal.
2) Diabetes gestasional. Jenis diabetes yang hanya terjadi selama hamil. Ini mengakibatkan janin mengalami kenaikan berat badan yang sangat besar sehingga janin sulit melalui jalan lahir.
3) Operasi Caesar. Kemungkinan untuk melahirkan melalui operasi caesar menjadi besar jika ibu hamil obesitas. Secara ekstrim ibu hamil yang berbobot 95 kg akan sulit bersalin alami dan berisiko mengalami komplikasi jika tetap melahirkan secara normal.
4) Makrosomia atau kelebihan berat lahir. Ukuran janin yang terlalu besar (lebar bahu lebih besar dari diameter kepala) menyulitkan proses lahir secara normal. Akibatnya ini juga meningkatkan risiko terjadinya komplikasi persalinan.
5) Obesitas pada bayi. Sekitar 30% bayi yang berat lahirnya besar lahir dari ibu yang mengalami obesitas. Gejala obesitas pada bayi ini sudah terlihat sebelum balita mencapai umur 4 tahun. 

 Menurut sarwono, 2006 Hipertensi berbahaya karena pembuluh darah menyempit sehingga asupan makanan ke bayi menjadi sedikit. Tak jarang, hipertensi pada kehamilan bisa membuat janin meninggal, plasenta terputus, pertumbuhan terganggu. Gejala hipertensi adalah pusing dan sakit kepala, kadang disertai bengkak di daerah tungkai, dan tes laboratorium menunjukkan protein yang tinggi dalam urine. 
Hipertensi yang parah atau ekslamsia ditandai dengan tekanan darah tinggi yang terus meningkat dan kadar protein yang lebih tinggi lagi dalam urine, sehingga menyebabkan berkurangnya jumlah urine. Gejala yang muncul pada ibu adalah penglihatan menjadi kabur, perut terasa sakit atau panas, sakit kepala, denyut nadi yang cepat, serta bengkak terjadi di kaki, wajah, dan tangan. Resiko eklamsia sangat besar, ibu bisa mengalami kejang-kejang hingga tak terselamatkan, gagal ginjal, dan kerusakan hati. Pada janin, aliran darah ke janin berkurang sehingga mengalami gangguan pertumbuhan. Jika jiwa ibu terancam, biasanya keselamatan ibu lebih diprioritaskan. Sedangkan bayi akan dikeluarkan dengan proses induksi untuk menghasilkan persalinan normal,( Siswono, 2007 ).
4.	Indeks Antropometri
			Parameter antropometri merupakan dasar dari penilaian status gizi. Kombinasi antara beberapa parameter disebut indeks antropometri.  Obesitas dapat diukur dengan menggunakan Lingkar Lengan Atas (Lila) dan indeks Quetelet (Indriati, 2010). Indeks Quetelet dibuat oleh seorang astronomer dari belgia tahun 1870, Indeks Quetelet ini sekarang terkenal sebagai body masa indeks BMI (Indeks masa badan IMB/ atau kadang disebut pula indeks masa tubuh IMT) dan banyak digunakan untuk mengetahui derajat obesitas dan derajat ketahanan hidup seseorang. Menurut penelitian Henry (1994), Indeks-indeks robusitas lain banyak terdapat dalam antropometri, seperti formula Broca, indeks Lorenz, indeks Bardeen-Gould-Kauf, indeks Corpulence (kegemukan) Livy-Buffon-Roehrer dan Bardeen, dan indeks robusitas Pignet (Oliver, 1967). Sebagai gambaran, dipaparkan indeks obesitas, yaitu indeks formula Broca yang banyak digunakan untuk orang dewasa. Untuk menentukan berat badan ideal menggunakan formula Broca adalah P=T-100; artinya berat badan (kg)=Tinggi badan (cm). Namun menurut Brugsch (dalam Oliver, 1967), formula ini hanya bisa diaplikasikan ke subjec yang tingginya kurang dari 165 cm, bila tinggi badan antara 164-174 cm, formula Broca menjadi P=T-105; dan bila tinggi badan lebih dari 175 cm, formula Broca menjadi P=T-110, (Indriati, 2010).
			Menurut Arali, 2008 Berat badan ideal ibu hamil (BBIH) di kembangkan dengan rumus dengan dasar penambahan berat badan ibu hamil tiap minggu yang dikemukakan para ahli berkisar antara 350-400 gram, ditambahkan dengan berat badan yang ideal untuk seseorang agar dapat menopang aktifitas normal yaitu dengan melihat berat badan yang sesuai dengan tinggi badan sebelum hamil, serta umur kehamilan dalam minggu ( 1 bulan = 4 minggu atau 5 minggu).
                               
					Tabel 2.2 Rumus BBIH
				Sumber : http:/arali2008,wordpress.com

5.	Perubahan Hemodinamik
	         Menurut Darovis, 2008, Hemodinamik merupakan hal yang sangat vital pada fase perioperatif, perubahan – perubahan yang dialami oleh pasien selama tindakan operasi dapat dideteksi secara dini melalui monitoring hemodinamik, Perubahan hemodinamik merupakan perubahan fisiologi yang dialami pasien sectio cesaria pada anestesi spinal yaitu sistolik, diastolic, nadi, MAP dan saturasi. Hal ini sangat penting untuk dimonitoring dengan tujuan untuk mengenali dan mengevaluasi perubahan–perubahan fisiologis hemodinamik pada saat yang tepat, agar segera dilakukan terapi koreksi. Tujuan dari monitoring hemodinamik intra operatif adalah : deteksi dini meliputi identifikasi dan intervensi dini terhadap perubahan yang terjadi, evaluasi segera dari respon pasien terhadap suatu intervensi seperti obat-obatan, tindakan invasive, dan dukungan mekanik serta evaluasi efektifitas fungsi kardiovaskuler, respirasi, dan organ-organ lainnya.
Alat-alat monitoring system kardiovaskuler terdiri dari non-invasive (kuf tekanan darah dan EKG, serta komponen dari monitor anestesi) sampai yang invasive (kateter Swan-Ganz). Resiko  prosedur secara invasive harus lebih kecil dari pada manfaat  informasi yang  diperoleh. Monitoring lengkap meliputi : EKG, laju  nadi, tekanan  darah  arteri,  mean arterial pressure (MAP),  tekanan vena sentral, tekanan baji kapiler pulmoner, tekanan oksigen dan karbon dioksida arteri, status asam basa, pengeluaran urine, pengukuran termodelusi curah jantung, temperature pusat dan perifer, serum K dan keseimbangan darah (Kapplan dalam Darovic, 2008).
a.	Monitoring Tekanan Darah Arteri
        Tekanan darah arteri adalah tekanan darah yang dihasilkan oleh ejeksi ventrikel kiri ke aorta dan ke sistemik arteri (Debra, 2001). Tekanan arteri sistemik terdiri dari :
1)	Tekanan sistolik adalah tekanan darah maksimal ketika darah dipompakan dari ventrikel kiri. Range normal berkisar 90 -130 mmHg. Tekanan sistolik diatas 130 mmHg digolongkan hipertensi, tekanan sistolik dibawah 90 mmHg digolongkan hipotensi
2)	Tekanan diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung relaksasi, tekanan diastolik menggambarkan tahanan pembuluh darah yang harus dihadapi oleh jantung. Range normal berkisar 60-90 mmHg. Tekanan diastolik dibawah 60 mmHg terjadi hipotensi, tekanan diastolik diatas 90 mmHg terjadi hipertensi
3)	Mean arterial pressure atau tekanan arteri rata-rata selama siklus jantung yang dipengaruhi oleh curah jantung dan resistensi perifer. Hubungan ini dinyatakan dengan rumus sebagai berikut (Kopplan dalam Darovic, 2008) :

MAP = CO x TPR
Ket :
MAP =  tekanan arteri rata-rata
CO   = curah jantung
TPR = Resistensi perifer total

MAP = DP + 1/3 (SP-DP)
Atau
MAP = 1/3 (SP + 2DP)
Ket :
SP	  = Tekanan sistolik
DP	  = Tekanan diastolic
SP – DP = Tekanan nadi

MAP biasanya diperoleh dengan bedside monitor atau menggunakan perhitungan dengan rumus sebagai berikut :

        Tekanan arteri rata-rata menggambarkan tekanan yang mendorong darah masuk kedalam organ, dan sering digunakan didalam perhitungan variable-variabel hemodinamik seperti resistensi vaskuler sistemik (SVR), kerja sekuncup ventrikel kiri (LVSV), dan kerja jantung kiri dan kanan (LCW dan RCW). Nilai normal MAP 50–105 mmHg, MAP > 50 mmHg dikatakan normal atau aliran darah ke organ baik, sedangkan nilai MAP < 50 mmHg dinyatakan tidak normal atau aliran darah ke organ tidak baik  (shoemaker dalam Darovic, 2008).
        Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan arteri antara lain : curah jantung, resistensi perifer, elastisitas pembuluh arteri, volume darah, viskositas darah, berat badan, umur, aktifitas, emosi dan, obat-obatan.  Pengukuran tekanan darah sebisa mungkin secara non-invasive untuk mengurangi resiko komplikasi. Pengukuran tekanan darah non-invasive paling sering diperoleh dengan metoda auskultasi bunyi “ Korotkoff “, selain itu dengan pengamatan osilasi dan palpasi pulsasi sebelah distal kuf. Bunyi “ Korotkoff “  didefinisikan sebagai rangkaian bunyi yang diauskultasi karena tekanan kuf diturunkan dari diatas tekanan sistolik sampai dibawah diastolik. Tekanan darah sistolik merupakan titik dimana bunyi “ Korotkoff “  pertama kali terdengar. 
Fase yang menentukan tekanan diastolik secara pasti, masih kontroversial. Pengukuran tekanan darah non-invasive otomatis menggunakan alat mekanik yang memompa kuf dan mengukur tekanan darah secara otomatis kemudian hasil pengukurannya akan ditampilkan pada layar monitor (Kapplan dalam Darovic, 2008).
        Teknik lain untuk mengukur tekanan darah adalah dengan pengukuran secara invasive. Monitor tekanan darah secara invasive diperlukan pada pasien dengan kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan darah yang terjadi secara mendadak dapat secepatnya dideteksi dan di intervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat-obat yang telah diberikan. Indikasi dari pemantauan tekanan darah arteri secara invasive (Scheer, 2002) 
a)	Prosedur operasi bedah mayor seperti : Coronary angioplasty baypass graft (CABG), bedah thorax, bedah saraf, bedah laparatomy, bedah vaskuler
b)	Pasien dengan status hemodinamik tidak stabil
c)	Pasien yang mendapat terapi vasopressor dan vasodilator
d)	Pasien yang terpasang intra artery blood pressure (IABP)
e)	Pasien yang tekanan intra kranialnya dimonitor secara ketat
f)	Pasien dengan hipertensi krisis, dengan overdiseksi aneurisma aorta.
Kontra indikasi relatif pada pemantauan tekanan darah arteri secara invasive (Scheer, 2002):
a)	Pasien dengan perifer vascular disease
b)	Pasien yang mendapatkan terapi koagulan atau terapi trombolitik
c)	Penusukan kanulasi arteri kontra indikasi relatif pada area yang mudah terjadi infeksi, seperti area kulit yang lembab, mudah berkeringat, atau pada area yang sebelumnya pernah dilakukan bedah vaskuler.
Lokasi pemasangan kateter intra arteri meliputi arteri radialis, brachialis, femoralis, dorsalis pedis, dan arteri axilaris (Scheer, 2002). Pertimbangan penting pada penyeleksian lokasi insersi kateter meliputi, adanya sirkulasi darah kolateral yang adekuat, kenyamanan pasien, dan menghindari area yang beresiko tinggi mudah terjadi infeksi. Pemantauan tekanan darah arteri secara invasive tidak dilakukan pada penelitian ini.
b.	Monitoring Denyut Nadi / Heart rate (HR)
Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anestesi. Terjadinya bradikardi pada pasien akan menurunkan curah jantung yang tentunya akan berdampak pada hemodinamik pasien pada tahap anestesi selanjutnya .
Pemantauan denyut nadi pada dasarnya adalah pemantauan destinasi dari denyut jantung yang memberikan depolarisasi elektrik dan kontraksi sistolik dari jantung yang dapat menimbulkan getaran yang dapat dipalpasi pada arteri perifer. Denyut nadi yang lebih rendah dari denyut jantung dapat ditemukan pada pasien dengan atrial fibrillation (AF) penurunan stroke Volume, dan lebih jelas ditemukan pada keadaan pada electrical-mechanical dissociation (EMD). Penurunan denyut nadi  dapat ditemukan pada pasien dengan tamponade jantung, hipovolemia yang berat, dan keadaan- keadaan lain dimana denyut nadi tidak dapat teraba pada arteri perifer (Miller, 2005).
Pemantauan denyut nadi dapat dilakukan secara langsung melalui palpasi pada arteri radialis, arteri brachialis, arteri temporalis, arteri carotis pulmonis, dan arteri perifer lainnya dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi. Selain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui esophagus. Cara palpasi dan auskultasi ini terbatas karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus. Pemantauan nadi secara kontinyu intra operatif dapat dilakukan dengan EKG yang juga menampilkan gambaran denyut nadi pada monitor pasien. Pemasangan EKG untuk mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi “ pacemaker “.
Pemantauan denyut nadi juga dapat dilakukan menggunakan pulse oxymetri yang menampilkan gambaran denyut nadi perifer dari pasien. Pada perinsipnya pemantauan denyut nadi adalah merupakan bagian dari pemantauan denyut jantung meskipun monitoring keduanya dapat dilakukan secara bersamaan yang bisa ditampilkan melalui monitor dengan system komputerisasi yang dilengkapi dengan alarm jika terjadi bradikardi maupun tachicardi.
Denyut nadi dikatakan normal pada orang dewasa yang bukan olahragawan adalah berkisar 60-90 x/mt, dibawah 60 x/mt dikatakan bradikardi dan diatas 90 x/mt dikatakan tachicardi pada keadaan istirahat. Pada olahragawan patokan denyut nadi ini tidak dapat dipergunakan karena seorang olahragawan jantungnya sudah terlatih dan terbiasa dengan keadaan denyut nadi dibawah 60 x/mt (Miller, 2005).
Gambaran tekanan darah dan denyut nadi pasien pada berbagai tingkat usia dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2  Harga Normal Frekuensi Nadi dan Tekanan Darah
Usia	Frekuensi nadi
(per menit)	Tekanan sistolik
(mmHG)	Tekanan diastolik
(mmHg)	
Prematur	130-170	50-55	30-35	
Cukup bulan	115-150	65-70	40-45	
6 bulan	100-140	60-100	50-70	
12 bulan	100-140	65-110	50-90	
2 tahun	80-130	75-115	50-90	
5 tahun	80-100	80-110	50-65	
12 tahun	70-95	90-120	50-65	
Dewasa 	60-90	90-130	60-90	
Sumber : Petunjuk Praktis Anestesiologi (Latief, 2005).

c.	Pengukuran Curah Jantung.

CO = SV x HR.
Ket : 
CO : Pengukuran curah jantung
SV : Stroke volume
HR : Hate rate

        Curah jantung (CO) adalah jumlah darah yang dipompakan ke sirkulasi perifer oleh jantung permenit. Curah jantung sama dengan isi sekuncup (SV) dikali laju jantung (HR) (Gibbsy dalam Darovic, 2008).

       Laju jantung dipengaruhi oleh sistem saraf sentral dan otonom, dan isi sekuncup dipengaruhi oleh “ preload “,“ afterload “, dan kontraktilitas miokard. Faktor- faktor yang mengontrol curah jantung meliputi curah balik, resistensi vaskuler, kebutuhan oksigen jaringan perifer, volume darah, posisi tubuh, pola respirasi, laju jantung dan kontraktilitas miokard (Kapplan dalam Darovic, 2008). 
d.	Monitoring tekanan vena sentral (CVP)
Tekanan vena sentral (CVP) merupakan tekanan pada vena besar thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk & Darovic, 2002). Tekanan vena sentral merefleksikan tekanan darah di atrium kanan atau vena kava (Carolyn & Hudak, 1998). Pada umumnya jika venous return turun, CVP turun, dan jika Venous return naik, CVP meningkat. Pengukuran vena sentral memberikan informasi mengenai fungsi  jantung kanan, tetapi tidak dapat memberikan informasi mengenai status volume intravaskuler. Metode pemilihan monitoring CVP adalah kanulasi vena jugularis interna (Kapplan & Darovic, 2008).
Indikasi pemantauan tekanan vena sentral (CVP) :
1)	Mengetahui fungsi jantung
2)	Mengetahui fungsi ventrikel kanan
3)	Menentukan fungsi ventrikel kiri
4)	Menentukan dan mengukur status volume intravaskuler
5)	Memberikan cairan, obat-obatan, nutrisi parenteral
6)	Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker sementara.
Kontra indikasi pemasangan kateter vena sentral :
1)	Infeksi pada tempat insersi
2)	Renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau
3)	Large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang)
e.	Monitoring Tekanan Arteri Pulmonal
        Penggunaan kateter arteri pulmonalis Swan-Ganz memungkinkan pengukuran tekanan arteri pulmonalis (PAP), tekanan baji kapiler paru (PCWP), CVP, dan curah jantung menggunakan teknik dilusi termal (Kapplan dalam Darovic, 2009).

f.	Pengukuran Fungsi Ventrikel
        Terdapat dua teknik pengukuran fungsi ventrikel, yaitu kurva fungsi ventrikel dan pengukuran kontraktilitas (Kapplan dalam Darovic, 2008). 
g.	Faktor-faktor yang mempengaruhi hemodinamik 
Faktor-faktor yang mempengaruhi hemodinamik diantaranya adalah usia, jenis kelamin, obesitas, aktifitas fisik, asupan garam, faktor emosinal, dan faktor keturunan (Guiton & Hill, 2007). Faktor-faktor tersebut dijelaskan sebagai berikut :
1)	Usia
     Tekanan darah pada usia remaja cenderung rendah dan mulai meningkat pada usia dewasa muda. Kemudian meningkat lebih nyata selama masa pertumbuhan dan pematangan fisikdi usia dewasa akhir sampai usia tua dikarenakan sistem sirkulasi darah akan terganggu karena pembuluh darah sering mengalami penyumbatan dinding pembuluh darah menjadi keras dan tebal serta berkurangnya elastisitas pembuluh darah sehingga  tekanan darah menjadi tinggi (Guyton, 2007).
2)	 Jenis kelamin
      Kejadian hipertensi biasanya lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada wanita, dikarenakan laki-laki memiliki gaya hidup yang cenderung meningkatkan tekanan darah. Wanita dewasa mempunyai prevalensi peningkatan tekanan darah lebih tinggi daripada laki-laki hal ini umumnya disebabkan perempuan mengalami kehamilan dan menggunakan kontrasepsi. Tapi secara nyata tekanan darah rata-rata pada kedua jenis kelamin tidak berbeda secara bermakna.
3)	Obesitas
       Obesitas merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan adanya penumpukan lemak yang melebihi batas normal, tetapi orang  yang berat badannya melebihi batas normal belum tentu tergolong obesitas, karena besar kecilnya perawakan atau postur tubuh juga berpengaruh (Almatsir, 2002).
        Obesitas akan meningkatkan resiko kesakitan dan kematangan dari penyakit jantung, hipertensi, stroke, ginjal, batu empedu, dan sirosis hati (Hartono, 2006). Bila berat  badan meningkat diatas berat badan normal, maka resiko resiko hipertensi  akan meningkat pula. Penurunan berat badan dan pengaturan berat badan sangat efektif  untuk hipertensi. Bila berat badan turun maka  volume darah total juga berkurang, hormon-hormon yang berkaitan dengan tekanan darah berubah dan tekanan darah menurun (Jnight, 2003).
4)	Asupan garam berlebih
      Asupan garam dalam hal ini natrium yang meningkat, menyebabkan tubuh meretensi cairan cairan yang meningkatkan volume darah, sehingga harus memompa keras karena ruang semakin sempit akibat terjadi hipertensi. Selain komsumsi garam atau unsur Na yang berlebih , meningkatnya tekanan darah dapat disebabkan oleh rendahnya konsumsi kalium, magnesium, dan kalium (Hartono, 2006).
5)	Keturunan
       Faktor keturunan dari orang tua penting dalam menentukan adanya mederita hipertensi atau tidak. Semakin dekat hubungan darah atau keturunan seseorang dengan orang yang mengidap hipertensi, semakin besar kemungkinannya orang tersebut terkena hipertensi. Jika salah satu dari dari orang tua menderita hipertensi sebelum usia 70 tahun, maka resiko terkena hipertensi adalah 1:3 (Karyadi, 2002).
6)	Stres
       Stres dapat meningkatkan tekanan darah untuk sementara waktu, dan apabila stres sudah hilang maka tekanan darah akan kembali normal. Peristiwa mendadak yang menyebabkan stres dapat meningkatkan tekanan darah seseorang, namun akibat dari stres yang berkelanjutan dapat menimbulkan hipertensi belum dapat dipastikan (Karyadi, 2002).
7)	Konsumsi alkohol / kafein
       Peningkatan kadar kolesterol dan peningkatan volume sel darah merah serta kekentalan darah berperan dalam meningkatkan tekanan darah. Efek terhadap tekanan darah baru akan nampak apabila mengkonsumsi alkohol sekitar 2-3 gelas per hari dengan ukuran standar. Kafein dapat meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung secara akut (William, 2004).
8)	Gaya hidup
      Gaya hidup sangat mempengaruhi peningkatan tekanan darah, sehingga perlu menghindari gaya hidup yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan hipertensi seperti mengatur pola makan yang sehat, aktifitas fisik yang cukup, menghindari stres yang berlebih, istirahat dan tidur yang cukup, menghentikan dan mengurangi merokok, dan menghindari atau mengurangi kebiasaan minum minuman beralkohol.
9)	Suhu  
          Setiap kenaikan suhu 1 derajat farenheit laju metabolisme basal naik sebesar 7%.
10)	 Emosi
           Mungkin merupakan penyebab terbanyak kenaikan laju metabolisme basal pra anestesi. Takut dan ketegangan merupakan faktor utama dan keduanya meninggikan tekanan darah, denyut jantung, dan gangguan sistem lainnya.
11)	 Tidur
      Tidur yang kurang dapat menyebabkan beberapa gangguan pada respon immun, metabolisme endokrin, dan fungsi kardiovaskuler (Gay, 2010 dalam Caple & Grose, 2011).
12)	 Penyakit
           Beberapa penyakit dapat mempengaruhi hemodianamik seperti penyakit jantung, anemia, hipertensi, diabetes, sirosis hati, reumatik dan gangguan sistem lainnya. 

6.	Spinal Anestesi
a.	Definisi
Sub Arachnoid Blok merupakan salah satu tekhnik spinal anestesi dengan cara penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang sub arachnoid dengan tujuan mendapatkan analgesia setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka. (Boulton dan Blogg, 2012).
Penggunaan obat  analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan penderita tetap sadar. (Oyston, 2006).	        
	        Pada sectio cesaria blockade sensoris spinal yang lebih tinggi penting. Hal ini disebabkan karena daerah yang dianestesi lebih luas, diperlukan dosis agen anestesi yang lebih besar dan ini meningkatkan frekwensi serta intensitas reaksi-reaksi toksik (Smith, 2006). Manifestasi fisiologi yang umum pada anestesi spinal adalah hipotensi dengan derajat yang bervariasi dan bersifat individual. Terjadinya hipotensi biasanva terlihat pada menit ke 20 pertama setelah injeksi, Derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan obat lokal anesthesi ke dalam ruang subarachnoid dan meluasnya blok sympatis. Blok yang terbatas pada dermatom lumbal dan sakral menyebabkan sedikit atau tidak ada perubahan tekanan darah. Spinal anestesi yang meluas sampai ke tingkat thorax tengah berakibat turunnya tekanan darah yang sedang. Spinal anestesi yang tinggi, di atas thorax 4-5, menyebabkan blokade simpatis dari serabut-serabut yang menginervasi jantung, mengakibatkan penurunan frekwensi jantung dan karena kotraktilitas jantung dan venous return menyebabkan penurunan cardiac output ( ± 1.5 % ). Semuanya itu menyebabkan hipotensi yang dalam. (Chris dan William, 1993).
b.	Blokade Somatis 
      Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka. Blok sensorik menghambat stimulus nyeri somatik atau visceral, sementara blok motorik menyebabkan relaksasi otot. Efek anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi tergantung dari ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermyelin atau tidak serta konsentrasi obat dan lamanya kontak. (Boulton dan Blogg, 2012).
c.	Blokade Otonom 
Hambatan pada serabut eferen transmisi otonom pada akar saraf spinal menimbulkan blokade simpatis dan beberapa blok parasimpatis. Simpatis outflow berasal dari segmen torakolumbal sedangkan parasimpatis dari kraniosakral. Serabut saraf simpatis preganglion terdapat dari T1-L2, sedangkan serabut parasimpatis preganglion keluar dari medula spinalis melalui serabut kranial dan sakral. Perlu diperhatikan bahwa blok subarachnoid tidak memblok serabut saraf vagal. Selain itu blok simpatis mengakibatkan ketidakseimbangan otonom, dimana parasimpatis menjadi lebih dominan. Beberapa laporan menyebutkan bahwa bisa terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena vagotonia, yaitu peningkatan tonus parasimparis nervus vagus. (Boulton dan Blogg, 2012).
d.	Efek Terhadap Kardiovaskuler
Tonus vasomotor dipengatur oleh serabut simpatis dari T5 sampai L1 yang mempersarafi otot polos arteri dan vena sehingga dapat terjadi penurunan tekanan darah, penurunan detak jantung (HR), dan kontraktilitas jantung. Efek ini proposional dengan derajat simpatotektomi. Efek kardiovaskuler dari neuroaxial blok ini mirip dengan efek yang dihasilkan dari kombinasi α1 bloker dan  bloker dimana detak jantung dan tekanan darah turun. Efek dari vasodilatasi arterial dapat diminimalisasi oleh kompensasi vasokontriksi di atas level dari blok sehingga efek kardiovaskuler yang merugikan ini dapat diantisipasi dengan pemberian cairan kristaloid 10-12 ml/kgBB. Selain itu pemberian vasopresor efedrin yang memiliki efek langsung -adrenergik dapat diberikan untuk meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas serta efek tidak langsung dengan menyebabkan vasokontriksi. (Boulton dan Blogg, 2012).
e.	Efek Terhadap Pulmoner
Efek klinis pada fisiologi pulmoner biasanya jarang pada blok spinal. Walaupun pada blok tinggi thorak, tidal volume tidak berubah tapi terjadi sedikit penurunan pada kapasitas vital yang terjadi karena kelemahan otot abdominal yang berperan pada ekspirasi paksa (forced ekspirasi). (Boulton dan Blogg, 2012).
Anestesi spinal cukup menguntungkan karena pasien tetap sadar dan jalan nafasnya tidak ada hambatan. Bayi tidak tersedasi dan biasanya lahir dengan kondisi yang baik. Namun teknik ini harus dihindari pada pasien dengan hipovolemia preoperatif dan pasien dengan kelainan pembekuan darah. Selain itu juga dikontra indikasikan pada pasien dengan kenaikan tekanan intracranial, sepsis, luka pada tempat injeksi, alergi pada obat anestesi lokal, dan pada pasien kehamilan hipertensi. (Boulton dan Blogg, 2012

Gambar 2.3. Posisi spinal anestesi
f.	  Komplikasi dini
1). Komplikasi sirkulasi
a)	Hipotensi
Terjadi karena vasodilatasi akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi, (Kristanto. S., 2001).
b)	Bradikardia
Terjadi   karena   aliran  darah  balik  berkurang atau karena blok simpatis T1-4. (Kristanto. S., 2001).
    2). Komplikasi respirasi
Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru-paru normal. Penderita PPOM/COPD (Penyakit Paru-paru Obstruktif Menahun), merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.
a)	Apnea : dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat atau iskemia medulla.
b)	Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas, merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan oksigen dan nafas buatan. (Kristanto. S., 2001).
3). Komplikasi gastro intestinal
Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktusgastrointestinal. (Kristanto. S., 2001).
         4). Komplikasi kemudian (delayed)
	Pusing kepala pasca pungsi lumbal (post lumbal puncture headache) merupakan nyeri kepala dengan ciri khas : terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur keposisi tegak/duduk. Mulai terasa 24-48 jam pasca pungsi lumbal (Kristanto. S., 2001).
7.	Sectio cesaria
a.	Definisi Sectio cesaria
Sectio cesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.(Datta, Kodali, Segal, 2010). Menurut (Husoda, 2002; Elridge, 2006) Dikenal beberapa teknik dalam melakukan seksio sesarea dan terdapat kecenderungan untuk menyederhanakan teknik seksio sesarea untuk lebih mengurangi kehilangan darah selama operasi serta lama waktu operasi.
b.	Syarat seksio sesarea.
    Uterus dalam keadaan utuh ( karena pada seksio sesarea, uterus akan di insisi). Jika terjadi ruptur uteri, maka operasi yang dilakukan adalah laparatomi, dan tidak disebut sebagai seksio sesarea, meskipun pengeluaran janin juga dilakukan per abdominal, Berat janin di atas 500 gram (Husodo,2002).
c.	Indikasi seksio sesarea (Husodo,2002)
a.	Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks/vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, rupture uteri membakat, riwayat obstetri jelek, riwayat seksio sesarea sebelumnya, dan permintaan pasien.
b.	Indikasi janin : kelainan letak (malpresentasi dan malposisi), prolaps talipusat, gawat janin
d.	Komplikasi Sectio cesaria
	      Walaupun saat ini Sectio cesaria sudah jauh lebih aman daripada dahulu, namun perlu diperhatikan bahwa terdapat beberapa resiko komplikasi Sectio cesaria yang dapat terjadi pada ibu dan janin. Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pembedahan antara lain kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan pembedahan, dan lamanya persalinan berlangsung (Husodo,2002).

B.	Kerangka Teori
Berdasarkan uraian yang telah dikemukakan diatas, maka kerangka teoritis dalam penelitian ini dapat digambarkan di bawah ini :

1.	Usia
2.	Jenis Kelamin
3.	Genetik
4.	Pola Makan
5.	Kebiasaan Merokok
6.	Aktifitas Fisik

Ibu Hamil

IMT

SC SAB

Hyperkolesterol
Hyperglikemia
Makrosomia
Obesitas pada bayi

	                                                       

Hemodinamik

Skema 2.4 : Kerangka Teori
            (Sumber Sarwono, 2006 Hill, 2005, Abramovitz, 2004, Astrup, 2005)

C.	Kerangka Konsep

      Variabel bebas

Variabel terikat

Perubahan Hemodinamik :
1.	Tekanan darah (Sistolik, Diastolik)
2.	Nadi
3.	Map
4.	Saturasi oksigen(SPO 2)

 

IMT
-	Obesitas IMT ≥ 25 Kg/M²
-	Kehamilan IMT < 25 Kg/M²

SC

-	Usia
-	Agen Bupivacain 0,5%, hiperbarik.
-	Lama puasa
-	Preloding 500 ml RL.

					

      Variabel kontrol

						Skema 2.5 :  Kerangka konsep
  Keterangan :

				: Faktor yang diteliti
				: Faktor yang tidak diteliti		

D.	Hipotesis penelitian.
Hipotesis dalam penelitian ini adalah : “Adanya hubungan Indeks Masa Tubuh dengan hemodinamik (Sistolik, diastolik, Nadi, Map, dan Saturasi oksigen) intra operati  regional anestesi pada pasien sectio cesaria”.